Синдром диабетической стопы: местное лечение ран

У 35% всех больных сахарным диабетом в той или иной степени выраженности наблюдается синдром диабетической стопы (СДС). Это патологическое состояние, вызываемое поражением периферических нервов, сосудов и, как следствие, мягких тканей, а затем и костей стопы. Проявляется острыми и хроническими язвами, поражением костей и суставов, на более поздних стадиях – гнойно-некротическими процессами. В запущенных случаях развивается гангрена, что приводит к ампутации стопы.

СДС требует комплексной терапии, тактика лечения в данном случае будет такова:

1. Компенсация углеводного обмена.
2. Системная антибиотикотерапия при нейропатически-инфицированной форме заболевания.
3. При ишемической форме заболевания – ангиотерапия с систематической оценкой состояния кровотока.
4. Полная разгрузка стопы.
5. Ношение специальной ортопедической обуви.
6. Подбор специализированных атравматических перевязочных материалов.
7. Местная обработка ран с обязательным удалением участков гиперкератоза.

Соблюдение данных принципов позволяет достичь хороших результатов в консервативной терапии синдрома диабетической стопы, а конкретно – в лечении ран, в том числе и хронических, разной этиологии.

Местное лечение ран, а, как правило, при сахарном диабете раны быстро переходят в хроническую форму, заключается в следующем:

• Постоянное очищение раневой поверхности.
• Контроль количества и качества экссудата.
• Поддержание нормального баланса микрофлоры.

Аутолитическое очищение раны. В той или иной степени аутолиз происходит в любой ране. Это очень избирательный процесс с участием макрофагов и эндогенных протеолитических (катализирующих гидролиз пептидных связей в белках) ферментов, которые вызывают размягчение некротизированных структур и самопроизвольное отделение их от здоровых тканей. Влажные повязки Hydrosorb и Hydrocoll (гидрогели и гидроколлоиды) способны насыщать фагоцитарными клетками раневую среду, а также создавать необходимые условия для размягчения струпа и перехода в фазу грануляции раны. Если аутолитическое очищение не произошло в первые 72 часа, следует избрать другой способ очищения раны.

Ферментативное очищение. В данном случае аутолиз происходит под воздействием эндогенных ферментов: коллагеназы, эластазы, кислой гидролазы, мие-лопероксидазы, а также ферментов лизосом.

Хирургическая обработка раны. Является наиболее эффективным и быстрым способом удаления некротизированных тканей. Иссечение краев раны позволяет удалить старые и стареющие клетки, а также уменьшить бактериальное обсеменение здоровых тканей. Хирургическое вмешательство дает возможность преобразовать хроническую рану в острую в пределах зоны поражения. Как правило, хирургическая обработка показана для обширных ран с глубоким инфицированием либо при сепсисе. Хирургическая обработка необходима и при лечении нейропатических диабетических язв с гиперкератозными краями.

Механическая обработка ран. Наиболее распространенный метод обработки. Очень хорошие результаты дает использование современных увлажняющих повязок TenderWet, которые не только интенсивно увлажняют рану, но и способствуют физическому удалению из раны детрита (омертвевших тканей).

Выбор повязки в зависимости от вида раны

1. Губки (PemaFoam) – оптимальные повязки для мокнущих ран. Они обеспечивают термоизоляцию и поддерживают влажную среду, при этом являются воздухопроницаемыми и обладают высокой поглощающей способностью. Губки не фрагментируются, их легко моделировать по форме раны.
2. Альгинаты кальция. Они образуют гель при контакте с раневой поверхностью, поддерживают влажную среду, способствуют аутолитическому очищению и поэтому оптимальны для инфицированных ран и ран с обильным экссудатом. В данном случае альгинатная повязка, способствуя аутолизу раны, препятствует образованию струпа и ускоряет наступление пролиферативной стадии, то есть эпителизации раны. Пример хорошей альгинатной повязки – Sorbalgon. Контакт этой повязки с раневой поверхностью инициирует ионный обмен, результатом которого становится преобразование нерастворимого альгината кальция в растворимый, который затем легко удаляется из раны.
3. Гидрогели (Hydrosorb). Такие повязки оптимальны для сухих ран, покрытых струпом. Они состоят из нерастворимых полимеров, создающих высокую концентрацию воды (до 90%) – гидроколлоидов, солевых растворов пропиленгликоля и пр. Такие повязки следует менять, в зависимости от состояния раны, каждые 24-72 часа.
4. Гидроколлоиды (Hydrocoll). Такие повязки герметично закрывают раневую поверхность, прекращая доступ к ней воздуха. Анаэробная (безвоздушная) среда в данном случае будет препятствовать избыточному разрастанию грануляций. Гидроколлоиды содержат полисахариды и белки, которые могут при длительном применении стать причиной возникновения контактного аллергического дерматита, поэтому при ишемических ранах их применение строго противопоказано. Такие повязки предназначены для аутолитического очищения ран со средним и умеренным отделением экссудата.
5. Пленочные повязки (Hydrofilm) – оптимальны в фазе грануляции и эпителизации раны, когда количество экссудата в ней становится незначительным. Такие повязки в большинстве своем непроницаемы для воды и бактерий, но пропускают кислород и водные испарения. Их можно оставлять на ране в течение длительного периода.